surat imb

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Kelurahan             :
Kecamatan                       :
Menerangkan bahwa        :
Nama                                :
Pekerjaan                          :
Alamat                               :
yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk :
Mendirikan bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar sebagian atau seluruh bangunan :
terletak diatas persil :
dengan status tanah :
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar – benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.
Demikian SURAT keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui / menyetujui,                                    Surabaya ………………………………
Camat                                                                         Kepala Kelurahan

*) Coret yang tidak perlu